Mengganti terapi dual-antiplatelet (DAPT) dengan clopidogrel saja 1 bulan setelah intervensi perkutan (PCI) menawarkan risiko perdarahan yang lebih rendah dengan perlindungan yang sebanding terhadap kejadian kardiovaskular, menurut dua analisis subkelompok uji coba STOPDAPT-2 dan STOPDAPT-2 ACS Jepang.
Tujuan dari kedua analisis ini adalah untuk mengevaluasi apakah ada keuntungan rasio keuntungan terhadap risiko bagi mereka yang mengikuti penelitian dengan risiko perdarahan tinggi atau yang menjalani PCI kompleks. Secara keseluruhan, risiko perdarahan berkurang tanpa peningkatan besar pada kejadian kardiovaskular terlepas dari subkelompok, menurut hasil yang diterbitkan oleh kelompok peneliti Jepang multicenter.
Dalam substudi ini, seperti studi yang diterbitkan sebelumnya dari mana data diambil, titik akhir primer adalah gabungan dari kematian kardiovaskular, infark miokard, trombosis stent yang pasti, stroke, dan Trombolisis Pada perdarahan Infark Miokard (mayor atau minor).
Proporsi pasien dalam kelompok DAPT 1 bulan dan 12 bulan yang mencapai titik akhir komposit ini pada 1 tahun tidak berbeda secara signifikan di antara pasien yang dikelompokkan berdasarkan risiko perdarahan awal atau kompleksitas PCI, menurut kelompok penulis multisenter yang dipimpin oleh Takeshi Kimura, MD, departemen kedokteran kardiovaskular, Universitas Kyoto.
DAPT yang dipersingkat adalah fokus dari beberapa uji coba
Analisis baru, yang diterbitkan di JACC Asia, merupakan tindak lanjut dari uji coba STOPDAPT-2 2019, yang diterbitkan di JAMA, dan uji coba STOPDAPT-2 ACS 2022, yang diterbitkan di JAMA Cardiology. DAPT 1- versus 12 bulan pertama yang diuji pada pasien PCI yang menerima stent obat-eluting. Studi kedua membandingkan strategi yang sama pada pasien yang menjalani PCI untuk mengobati sindrom koroner akut (ACS).
Kedua penelitian tersebut dilakukan di Jepang. DAPT terdiri dari clopidogrel penghambat reseptor P2Y12 plus aspirin. Kelompok eksperimen menerima rejimen ini selama 1 bulan diikuti dengan monoterapi clopidogrel. Lengan kontrol tetap menggunakan DAPT selama 12 bulan.
Studi ini berpotensi penting karena membahas tantangan untuk menemukan “titik manis terapi antiplatelet pada pasien Asia Timur,” menurut rekan penulis editorial yang menyertainya di edisi yang sama di JACC Asia.
Data sebelumnya menunjukkan bahwa orang Asia Timur memiliki risiko perdarahan yang lebih tinggi tetapi manfaat anti-iskemik yang lebih rendah dari terapi DAPT, jelas rekan penulis, Antonio Greco, MD dan Davide Capodanno, MD, PhD, keduanya dari University of Catania (Italia). Mereka memuji upaya untuk mengeksplorasi pertanyaan ini.
Dalam uji coba STOPDAPT-2, rejimen DAPT yang dipersingkat dikaitkan dengan tingkat titik akhir komposit kejadian kardiovaskular dan perdarahan yang secara signifikan lebih rendah daripada DAPT standar, yang memenuhi kriteria superioritas maupun noninferioritas. Dalam uji coba STOPDAPT-2 ACS, DAPT yang dipersingkat gagal mencapai noninferioritas DAPT standar karena peningkatan kejadian kardiovaskular meskipun penurunan kejadian perdarahan.
Tak satu pun dari studi ini secara khusus membandingkan disingkat dengan DAPT standar pada pasien dengan risiko perdarahan tinggi atau pada pasien yang menjalani PCI kompleks, yang termasuk di antara kelompok pasien yang paling umum untuk mempertimbangkan rejimen DAPT yang dimodifikasi. Untuk melakukan ini, dua substudi baru dilakukan dengan data gabungan dari 5.997 pasien dalam dua percobaan STOPDAPT-2.
Dua kelompok calon untuk mempersingkat DAPT dievaluasi
Pada substudi pertama, 1.893 pasien yang memenuhi kriteria risiko perdarahan tinggi dibandingkan dengan 4.104 yang tidak. Pada mereka yang berisiko tinggi mengalami perdarahan, proporsi yang mencapai titik akhir primer dalam 1 tahun lebih rendah, tetapi tidak berbeda secara signifikan, bagi mereka yang menggunakan DAPT 1 bulan dibandingkan standar (5,01% vs. 5,14%). Hal ini juga berlaku pada mereka yang tidak memiliki risiko perdarahan tinggi (1,90% vs. 2,02%).
Dalam substudi kedua, 999 pasien yang memiliki PCI kompleks, ditentukan oleh karakteristik seperti implantasi setidaknya tiga stent atau oklusi total kronis pada lesi target, dibandingkan dengan 4.998 yang tidak. Sekali lagi, titik akhir primer lebih rendah pada mereka yang memiliki PCI kompleks (3,15% vs 4,07%) dan mereka yang tidak (2,78% vs 2,82%).
Tidak mengherankan, pasien dengan risiko perdarahan tinggi mendapat manfaat dari risiko kejadian perdarahan yang jauh lebih rendah pada rejimen DAPT 1 bulan (0,66% vs. 2,27%). Biayanya adalah risiko kejadian kardiovaskular yang lebih tinggi (4,35% vs 3,52%), tetapi perbedaan ini tidak mencapai signifikansi. Mereka yang tidak memiliki risiko perdarahan tinggi juga memiliki risiko kejadian perdarahan yang lebih rendah (0,43% vs 0,85%) tetapi risiko kejadian kardiovaskular lebih tinggi (1,56% vs 1,22%). Sekali lagi, perbedaannya tidak signifikan. Dalam substudi yang mengevaluasi durasi DAPT sehubungan dengan PCI kompleks, tingkat kejadian kardiovaskular pada 1 tahun pada mereka yang diobati dengan DAPT pendek versus 12 bulan hampir identik (2,53% vs. 2,52%). Pada pasien PCI non-kompleks, angka kejadian secara tidak signifikan lebih besar pada rejimen DAPT yang dipersingkat (2,38% vs. 1,86%), tetapi tingkat perdarahan lebih rendah pada DAPT yang diperpendek apakah PCI kompleks (0,63% vs. 1,75%) atau tidak (0,48% vs. 1,22%).
Dengan tidak adanya sinyal utama bahwa PCI kompleks mendapat manfaat dari DAPT durasi yang lebih lama, “PCI kompleks mungkin bukan penentu yang tepat untuk durasi DAPT,” menurut Dr. Kimura dan rekan peneliti.
Data studi mungkin tidak dapat digeneralisasikan
Dr. Greco dan Dr. Capodanno menunjukkan bahwa ada perbedaan antara pasien dan praktik PCI di Jepang relatif terhadap wilayah lain di dunia, membatasi generalisasi temuan ini bahkan jika pertanyaannya relevan.
“Ini adalah pendekatan yang mungkin disarankan untuk pasien dengan risiko perdarahan tinggi yang memiliki karakteristik pasien yang terdaftar dalam uji coba STOPDAPT-2,” kata Dr. Capodanno dalam sebuah wawancara. Dalam praktik PCI-nya sendiri yang merawat pasien ACS, “Saya tidak akan merasa cukup aman dengan monoterapi clopidogrel setelah hanya 1 bulan.”
Dia menganggap populasi ACS memiliki “trade-off perdarahan-iskemia yang rumit,” itulah sebabnya menurutnya pertanyaan ini relevan dan perlu dieksplorasi lebih lanjut pada populasi tambahan. Namun, dia mungkin merancang uji coba secara berbeda dalam pengaturan praktiknya sendiri. Misalnya, dia paling tidak akan tertarik untuk menguji inhibitor P2Y12 yang lebih kuat seperti ticagrelor ketika mempertimbangkan agen antiplatelet tunggal setelah program DAPT terbatas.
Satu pesan dari penelitian ini adalah bahwa “risiko pendarahan mengalahkan kompleksitas PCI,” menurut Deepak L. Bhatt, MD, yang baru-baru ini menjabat sebagai direktur Mount Sinai Heart di New York. Dia menyukai pendekatan yang dilakukan para peneliti untuk mengatasi masalah klinis yang kompleks dan relevan, tetapi dia juga menyatakan keberatan tentang penerapan klinis dari analisis subkelompok ini.
“Kami benar-benar membutuhkan lebih banyak data sebelum mempersingkat durasi DAPT secara seragam pada semua pasien,” kata Dr. Bhatt dalam sebuah wawancara. Dia menganggap ini sebagai masalah klinis panas yang kemungkinan akan menghasilkan lebih banyak percobaan. Dia berharap ini akan memberikan bukti yang lebih pasti tentang kapan dan bagaimana durasi DAPT dapat dikurangi. Secara keseluruhan, dia mengantisipasi kemajuan menuju penyesuaian terapi pada populasi tertentu untuk mencapai keseimbangan risiko dan manfaat terbaik.
Kimura memiliki hubungan keuangan dengan Boston Scientific, Daiichi Sankyo, Sanofi, Terumo, dan Abbott Medical Japan, yang menyediakan dana untuk uji coba STOPDAPT-2 dan STOPDAPT-2 ACS. Capodanno melaporkan hubungan keuangan dengan Amgen, Arena, Chiesi, Daiichi Sakyo, Sanofi Aventis, dan Terumo. Dr. Bhatt melaporkan hubungan keuangan dengan lebih dari 20 perusahaan farmasi, termasuk Abbott Medical.
Artikel ini awalnya muncul di MDedge.com, bagian dari Medscape Professional Network.