Sebuah studi baru kemungkinan membuat perkiraan terbaik dari tingkat risiko retinopati yang dapat diharapkan oleh pasien yang menggunakan obat antimalaria hidroksiklorokuin (HCQ), terutama berasal dari dosis kumulatif yang diambil selama 5 tahun pertama penggunaan, menurut sebuah penelitian yang diterbitkan hari ini dalam Annals of Internal Medicine.
HCQ bekerja untuk mengurangi aktivitas dalam sistem kekebalan pasien, yang efektif dalam banyak kasus lupus eritematosus sistemik, salah satu indikasi obat yang paling umum. Namun, hasil pengobatan yang merugikan dapat berupa retinopati HCQ, bentuk kehilangan penglihatan progresif pada pasien yang memakai HCQ dalam jangka waktu lama (kebanyakan lebih dari 5 tahun). Penyakit ini sering tanpa gejala, meskipun beberapa pasien menunjukkan skotoma parasentral dan penurunan penglihatan warna. Pasien mungkin juga memperhatikan bentuk yang berkedip dalam penglihatan mereka dan menemukan bahwa mereka kesulitan membaca. Akhirnya, retinopati HCQ dapat menyebabkan hilangnya ketajaman visual, hilangnya penglihatan tepi, dan hilangnya penglihatan pada malam hari.
Para peneliti dari Kaiser Permanente Northern California dan Harvard Medical School menganalisis 3325 orang yang menerima HCQ selama 5 tahun atau lebih antara tahun 2004 dan 2020. Tujuan mereka adalah untuk mengkarakterisasi risiko jangka panjang untuk kejadian retinopati HCQ dan memeriksa sejauh mana rata-rata dosis HCQ dalam 5 tahun pertama pengobatan berfungsi sebagai prediksi risiko.
Para peneliti kemudian memperkirakan risiko berkembangnya retinopati setelah 15 tahun, menurut tingkat dosis rata-rata pasien selama 5 tahun pertama terapi. Secara keseluruhan, 81 peserta mengembangkan retinopati HCQ dengan kejadian kumulatif keseluruhan 2,5% setelah 10 tahun dan 8,6% setelah 15 tahun; risiko lebih besar bagi mereka yang diberi dosis lebih tinggi selama 5 tahun pertama pengobatan.
Mekanisme bagaimana toksisitas HCQ dapat terjadi masih belum diketahui sepenuhnya. Ada bukti bahwa toksisitas terjadi karena HCQ berikatan dengan melanin pada epitel pigmen retina dan uvea dalam konsentrasi tinggi. HCQ dapat mengganggu fungsi lisosom, menyebabkan oksidasi dan akumulasi lisosom, yang dapat menyebabkan disfungsi epitel pigmen retina.
Dr Nilanjana Bose
Retinopati progresif dapat berlanjut bahkan setelah obat dihentikan. “Ini dianggap sebagai risiko yang sangat ringan namun penting,” kata Nilanjana Bose, MD, MBA, seorang rheumatologist di Memorial Hermann Health System di Houston, Texas. “Pasien yang memakai HCQ harus diskrining untuk masalah retina, terutama pasien lanjut usia dan pasien dengan penyakit penyerta apa pun.”
Pernyataan posisi bersama tahun 2021 dari American College of Rheumatology, American Academy of Dermatology, the Rheumatologic Dermatology Society, dan American Academy of Ophthalmology merekomendasikan pemeriksaan mata dasar dalam beberapa bulan setelah memulai terapi, kemudian pemeriksaan tambahan pada 5 tahun pada HCQ dan tahunan sesudahnya.
Dr Rukhsana Mirza
“Deteksi dini retinopati penting dalam prognosis visual secara keseluruhan, karena toksisitas dapat berlanjut bahkan setelah penghentian pengobatan,” kata Rukhsana G. Mirza, MD, profesor oftalmologi dan pendidikan kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas Northwestern Feinberg di Chicago. “Pemeriksaan saja tidak cukup untuk mengevaluasi perubahan awal, dan pengujian khusus harus dilakukan. Ini termasuk foto berwarna, tes bidang visual, tomografi koherensi optik, autofluoresensi fundus dan dalam beberapa kasus, elektroretinogram multifokal. Juga, AAO [American Academy of Ophthalmology] memiliki rekomendasi khusus terkait pasien Asia karena mereka mungkin memiliki pola retinopati yang berbeda yang juga harus dipertimbangkan.”
Pengukuran Risiko Lebih Akurat
Medscape Medical News meminta rekan penulis studi April Jorge, MD, asisten profesor kedokteran di divisi reumatologi, alergi, dan imunologi di Rumah Sakit Umum Massachusetts dan Fakultas Kedokteran Harvard, untuk membahas studi tersebut, bagaimana korelasinya dengan penelitian sebelumnya, dan apa itu menambahkan itu baru dan berguna untuk rheumatologists dan ophthalmologists:
Medscape: Penelitian Anda menemukan bahwa dosis HCQ yang lebih tinggi dalam 5 tahun pertama pengobatan menyebabkan risiko retinopati yang lebih besar. Apakah ada indikasi bahwa dosis yang lebih rendah diberikan lebih sering, baik dalam jangka waktu 5 tahun atau lebih, akan menimbulkan risiko yang sama?
Dr.April Jorge
Jorge: Dalam penelitian kami, kami menilai dosis HCQ dalam 5 tahun pertama penggunaan tetapi mengikuti pasien yang melanjutkan pengobatan lebih lama dari 5 tahun, hingga 15 tahun penggunaan. Oleh karena itu, kami membandingkan risiko retinopati HCQ terkait dengan dosis HCQ yang berbeda tetapi untuk durasi penggunaan yang sama. Kami menemukan bahwa untuk setiap dosis HCQ, risiko retinopati meningkat semakin lama obat tersebut digunakan. Namun, pasien yang menggunakan dosis HCQ yang lebih tinggi memiliki risiko lebih tinggi terkena retinopati dari waktu ke waktu.
Meskipun pedoman saat ini merekomendasikan untuk menghindari dosis HCQ lebih dari 5 mg/kg/hari untuk mengurangi risiko retinopati, kami menemukan risiko retinopati yang lebih tinggi terkait dengan dosis lebih dari 6 mg/kg/hari dibandingkan antara 5-6 mg/kg/hari dan risiko terendah dengan dosis di bawah 5 mg/kg/hari.
Medscape: Bagaimana studi Anda selaras dengan dan/atau memperluas penelitian sebelumnya terkait risiko HCQ?
Jorge: Studi penting sebelumnya tentang retinopati hidroksiklorokuin adalah studi tahun 2014 oleh Ronald Melles, MD, dan Michael Marmor, MD, yang diterbitkan dalam JAMA Ophthalmology. Sebelum penelitian kami saat ini, itu adalah penelitian terbesar yang menggunakan metode skrining modern (tomografi koherensi optik) untuk mendeteksi retinopati HCQ. Alat skrining tersebut lebih sensitif daripada metode lama, sehingga dapat mendeteksi kasus retinopati dini/ringan yang biasanya tanpa gejala. Dibandingkan dengan penelitian sebelumnya, penelitian tahun 2014 tersebut menemukan risiko retinopati HCQ yang jauh lebih tinggi daripada yang diperkirakan sebelumnya.
Namun, studi tahun 2014 tersebut memang memiliki beberapa batasan utama yang dapat memengaruhi estimasi risiko, seperti penggunaan kasus umum. Fitur utama dari penelitian kami saat ini adalah kami mengambil beberapa langkah penting untuk menghasilkan estimasi risiko yang lebih akurat. Ini termasuk menggunakan kohort pengguna insiden dan mendeteksi kasus retinopati insiden melalui tinjauan serial studi tomografi koherensi optik (penyaringan).
Untuk mencapai tingkat kekakuan metodologis yang tinggi dalam mengidentifikasi hasil retinopati dengan benar, kami meminta dokter mata ahli melakukan ajudikasi tertutup dari semua studi skrining, dan kami menilai reliabilitas intra-rater dari interpretasi studi ini. Oleh karena itu, penelitian kami menambah literatur perkiraan risiko retinopati yang lebih akurat. Kami menemukan kejadian kumulatif retinopati yang lebih rendah daripada yang diidentifikasi dalam studi 2014, tetapi risikonya masih patut diperhatikan.
Juga unik untuk penelitian kami, kami menilai tingkat keparahan hasil retinopati HCQ. Hal ini penting, karena kami menemukan bahwa sebagian besar kasus retinopati yang terdeteksi melalui skrining rutin bersifat ringan dan dianggap tanpa gejala. Ini kemungkinan akan menjadi berita yang meyakinkan bagi pasien bahwa kami dapat menyaring kejadian buruk ini untuk mendeteksinya lebih awal dan mencegah kehilangan penglihatan.
Perbedaan penting lainnya adalah kami menilai risiko retinopati terkait dengan penggunaan lebih dari 6 mg/kg/hari, antara 5-6 mg/kg/hari, dan kurang dari 5 mg/kg/hari, sedangkan kelompok dosis tertinggi dinilai dalam Studi 2014 melibatkan semua pasien yang menggunakan lebih dari 5 mg/kg/hari. Risiko jauh lebih tinggi pada kelompok >6 mg/kg/hari dibandingkan kelompok 5-6 mg/kg/hari.
Medscape: Bagaimana ahli reumatologi dan dokter mata dapat menggunakan informasi baru ini secara khusus untuk merawat pasien mereka dengan lebih baik?
Jorge: Studi kami memberikan perkiraan risiko retinopati HCQ yang lebih akurat daripada penelitian sebelumnya. Perkiraan risiko ini dapat digunakan ketika rheumatologists (dan dokter lain yang meresepkan HCQ) mempertimbangkan risiko dan manfaat dari pengobatan yang penting dan dapat ditoleransi dengan baik ini. Risiko yang terkait dengan rentang dosis yang berbeda juga dapat menginformasikan keputusan dosis, karena dosis lebih dari 6 mg/kg/hari mungkin lebih memprihatinkan daripada menggunakan dosis dalam kisaran 5-6 mg/kg. Ophthalmologists juga dapat menggunakan perkiraan risiko baru ini untuk menasihati pasien tentang pentingnya skrining retinopati HCQ dan juga diharapkan dapat memberikan jaminan kepada pasien bahwa risiko retinopati berat rendah selama mereka dipantau.
Penulis penelitian didukung oleh hibah dari National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases dan Rheumatology Research Foundation. Para penulis melaporkan tidak ada hubungan keuangan yang relevan.
Ann Intern Med. Diterbitkan online 17 Januari 2023. Abstrak
Untuk berita lebih lanjut, ikuti Medscape di Facebook, Twitter, Instagram, YouTube, dan LinkedIn