Ketika datang untuk mengobati dermatitis atopik (AD) pada orang dewasa dengan terapi topikal, pedoman baru dari American Academy of Dermatology (AAD) menilai bukti yang ada sebagai “kuat” untuk pelembab resep, penghambat kalsineurin topikal, kortikosteroid topikal, dan fosfodiesterase topikal. 4 (PDE-4) dan penghambat Janus kinase (JAK). Pedoman tersebut juga secara kondisional merekomendasikan penggunaan mandi dan terapi bungkus basah tetapi merekomendasikan penggunaan antimikroba topikal, antiseptik, dan antihistamin.
Perkembangan memperbarui rekomendasi AAD tahun 2014 untuk mengelola AD dengan terapi topikal, diterbitkan hampir 9 tahun yang lalu. “Pada saat itu, satu-satunya obat sistemik yang disetujui FDA AS untuk dermatitis atopik adalah prednison – secara universal dirasakan di antara dokter kulit sebagai obat sistemik yang paling tidak tepat untuk kondisi ini, setidaknya secara kronis,” Robert Sidbury, MD, MPH, yang memimpin 14 -anggota kelompok kerja multidisiplin yang menyusun pedoman yang diperbarui, mengatakan kepada organisasi berita ini dalam sebuah wawancara.
Dr. Robert Sidbury
“Sejak 2017, ada dua obat biologis berbeda yang disetujui untuk AD sedang hingga berat (dupilumab dan tralokinumab) dengan yang pasti sepertiga atau lebih tepat di tikungan. Ada dua agen oral baru yang disetujui untuk AD sedang hingga berat – upadacitinib dan abrocitinib – dengan orang lain di jalan,” katanya. Meskipun ini bukan terapi topikal, menurut pedoman yang baru dirilis, katanya, “ada juga obat topikal baru yang disetujui sejak saat itu (crisaborole dan ruxolitinib). Ini adalah waktu yang tepat untuk pembaruan.”
Untuk pedoman baru, yang dipublikasikan secara online di Journal of American Academy of Dermatology, Dr. Sidbury, kepala divisi dermatologi di Seattle Children’s Hospital, pedoman cochair Dawn MR Davis, MD, dokter kulit di Mayo Clinic, Rochester, Minn., dan rekannya melakukan tinjauan sistematis terhadap bukti mengenai penggunaan agen topikal tanpa resep seperti pelembab, praktik mandi, dan balutan basah, serta modalitas farmakologis topikal seperti kortikosteroid, penghambat kalsineurin, penghambat JAK, penghambat PDE-4, antimikroba, dan antihistamin.
Selanjutnya, kelompok kerja menerapkan pendekatan Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) untuk menilai kepastian bukti dan merumuskan serta menilai rekomendasi klinis berdasarkan uji coba acak yang relevan dalam literatur medis.
12 Rekomendasi
Dari 12 rekomendasi yang dibuat untuk orang dewasa dengan AD, kelompok kerja memberi peringkat 7 sebagai “kuat” berdasarkan bukti yang ditinjau, dan sisanya sebagai “bersyarat”. Rekomendasi “kuat” termasuk penggunaan pelembab; penggunaan tacrolimus 0,03% atau 0,1%; penggunaan krim pimekrolimus 1% untuk AD ringan sampai sedang; penggunaan steroid topikal; penggunaan intermiten kortikosteroid topikal potensi sedang sebagai terapi pemeliharaan untuk mengurangi kekambuhan dan kekambuhan; penggunaan crisaborole inhibitor PDE-4 topikal, dan penggunaan ruxolitinib inhibitor JAK topikal.
Mengenai krim ruxolitinib 1,5%, kelompok kerja menyarankan bahwa area perawatan “tidak boleh melebihi 20% luas permukaan tubuh, dan maksimal 60 gram harus diterapkan per minggu; ketentuan ini ditujukan untuk mengurangi penyerapan sistemik, karena peringatan kotak hitam meliputi infeksi serius, kematian, keganasan (misalnya, limfoma), kejadian kardiovaskular utama yang merugikan, dan trombosis.”
Rekomendasi bersyarat dalam pedoman termasuk untuk mandi untuk perawatan dan pemeliharaan dan penggunaan pembalut basah, dan yang menentang penggunaan antimikroba topikal, antihistamin topikal, dan antiseptik topikal.
Menurut Dr. Sidbury, topik mandi menimbulkan diskusi yang hangat di antara anggota kelompok kerja. “Meskipun [each group member] memiliki pendapat yang kuat dan gaya praktik individu, mereka juga dapat mengenali bahwa bukti adalah yang terpenting dalam proyek seperti ini, yang mengarah pada rekomendasi ‘bersyarat’ mengenai frekuensi mandi yang didukung oleh bukti ‘rendah’,” katanya. ” Meskipun ini mungkin tampak seperti ‘panduan’ yang tidak ‘memandu’, saya berpendapat ini memberi tahu konsumen pedoman persis di mana kita berada dalam hal pertanyaan ini dan memungkinkan mereka untuk menggunakan penilaian dan pengalaman terbaik mereka sebagai utara sejati mereka di sini.
Dalam bidang steroid topikal, Dr. Sidbury mengatakan bahwa kecanduan steroid topikal (TSA) dan penarikan steroid topikal (TSW) telah menjadi “perhatian yang kontroversial tetapi terus-menerus” dari beberapa pasien dan penyedia. “Dua tinjauan sistematis dari topik ini disebutkan, dan itu menjadi jelas sebagai dasar bukti [for the concepts] lemah,” katanya. “Dengan peringatan penting itu, komite pedoman menggambarkan definisi TSW/TSA dan faktor risiko potensial.”
Dr. Sidbury mengagumi dampak potensial dari obat-obatan baru seperti crisaborole dan ruxolitinib pada pasien AD yang lebih muda juga. Crisaborole sekarang adalah Food and Drug Administration yang disetujui hingga usia 3 bulan untuk AD ringan hingga sedang. “Ini luar biasa dan memperluas pilihan perawatan untuk semua penyedia pada usia ketika orang tua dan penyedia paling konservatif dalam praktiknya,” katanya. “Ruxolitinib, juga nonsteroid, adalah FDA yang disetujui untuk AD ringan hingga sedang hingga usia 12 tahun. Setelah menghabiskan sebagian besar tahun praktik saya hanya dapat menawarkan steroid topikal, atau steroid topikal yang lebih baru dan penghambat kalsineurin topikal seperti tacrolimus atau pimecrolimus, memiliki opsi tambahan itu luar biasa.”
Dalam pedoman, kelompok kerja mencatat bahwa “kesenjangan yang signifikan tetap ada” dalam pemahaman saat ini tentang berbagai terapi AD topikal. “Studi diperlukan yang meneliti kualitas hidup dan hasil penting pasien lainnya, perubahan pada mikrobioma kulit, serta tindak lanjut jangka panjang, dan penggunaan dalam populasi khusus dan beragam (misalnya, kehamilan, laktasi, imunosupresi, beberapa komorbiditas, kulit berwarna, anak-anak),” tulis mereka. “Selain itu, peningkatan penggunaan pilihan pengobatan AD sistemik baru (dupilumab, tralokinumab, abrocitinib, upadacitinib) pada pasien dengan penyakit sedang hingga berat dapat mengakibatkan bias seleksi terhadap penyakit yang lebih ringan dalam studi terapi topikal AD saat ini dan di masa depan.”
Penggunaan terapi topikal untuk mengelola DA pada pasien anak akan dibahas dalam pedoman AAD yang akan datang. Pedoman AD yang diperbarui pertama, tentang komorbiditas yang terkait dengan AD pada orang dewasa, dirilis pada Januari 2022.
Dr. Sidbury melaporkan bahwa dia menjabat sebagai anggota dewan penasehat untuk Pfizer, penyelidik utama untuk Regeneron, penyelidik untuk Brickell Biotech dan Galderma USA, dan konsultan untuk Galderma Global dan Microes. Anggota kelompok kerja lainnya dilaporkan memiliki pengungkapan keuangan dengan banyak perusahaan farmasi.
J Am Acad Dermatol. Diterbitkan online 11 Januari 2023. Teks lengkap
Artikel ini awalnya muncul di MDedge.com, bagian dari Medscape Professional Network.